แบบบันทึกการ Consult IV Team  (สำหรับ wardที่consult )

 วันที่....................................................เวลา......................                       

ผู้consult  /  หน่วยงาน............

ชื่อผู้ป่วย.........................สกุล.....................                       อายุ..............น้ำหนัก...........DX…………………................. (  ) ไม่ติดเชื้อ       (  )  ติดเชื้อ                      

กิจกรรมที่ให้ปฏิบัติ           (  )  NSS Lock     (  )  เจาะเลือด                           

ระยะเวลาที่ ward consult แทง/เจาะ ก่อนมา   ..........ชม  ........นาที